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Projet SELFIE
Formulaire de référence
Date de la référence
1) Adolescente référée:
Nom
Prénom
DDN
Âge
Nom du tuteur légal de l’enfant:
Téléphone
Adresse
RTF (milieu de vie)
2) Parents
Nom de la mère
Adresse
Tel. (travail)
Préférence
--------
AM
PM
Cellulaire
Tel. (Maison)
Préférence
--------
AM
PM
Nom du père
Adresse
Tel. (travail)
Préférence
--------
AM
PM
Cellulaire
Tel. (Maison)
Préférence
--------
AM
PM
3) Profil de l’adolescente et de la famille
a. Situation de l’adolescente suspectée en matière d’exploitation sexuelle
--------
Jeune suspectée d’avoir des activités de prostitution
Jeune suspectée comme agissant comme proxénète ou recruteuse auprès des d’autres adolescentes
Jeune suspectée comme étant dans les premières phases du cycle d’engagement dans le milieu (lune de miel, désensibilisation)
Situation inconnue pour le moment.
b. Inventaire des facteurs de vulnérabilité présents chez la jeune
Facteurs de risque
Faible estime de soi
Mauvaise communication parent-enfant
Absence de liens sécuritaires et solides avec un adulte
Normes sexuelles et valeurs morales peu définies
Isolement social ou rejet par les pairs
Facteurs de protection
Estime de soi
Communication positive dans la famille
Relation sincère significative avec un adulte de confiance et maintien de l’attachement
Éducation à la sexualité
Aptitudes à la socialisation et capacités relationnelles
c. Réaction de l’adolescente face au projet Selfie
-------
volontaire
ambivalente
d. Consentement du parent
Les parents ont été informés de la référence pour leur jeune.
Les parents consentent aux services offerts.
Les parents acceptent les services parents offerts en ligne par le CAVAC.
e. Informations complémentaires sur le profil de l’adolescente (Conditions physiques, psychologiques, comportementales ou intellectuelles)
f. Dynamique familiale
g. Commentaires additionnels pertinents pour mieux comprendre la référence
h. Est-ce que l’enfant reçoit d’autres services?
4) Professionnel responsable du dossier
Nom de l’intervenant (e)
Téléphone et poste
Courriel
Organisation
Autorisation de communiquer l’information
Envoyer
CIASF - Centre d'intervention en abus sexuels pour la famille
+1 234 56 78 123
